좋은이웃들 발굴지원상담지

발굴 접수	접수번호								발굴일시									발굴자/기관
	발굴경로	□ 좋은이웃들 발굴 □ 본인/가족 요청 □ 읍면동/시군구 의뢰( ) □ 타기관 의뢰( )
초기 상담	상담자성명								상담자소속									상담자연락처
	상담장소	□ 전화상담 □ 대상자가정방문 □ 수행기관 내방 □ 기타( )
	대상자 성명								대상자 생년월일									성 별		□ 남 □ 여
	대상자 주소																	대상자 연락처
	가족사항 (본인포함)	관계		연령			결혼유무(○,X)				동거유무(○,X)				직업(월소득)			건강상태		기타
	대상유형	□ 비정형가구 □ 소년소녀가구 □ 한부모가구 □ 조손가구 □ 노인부부가구 □ 독거노인가구 □ 장애인가구 □ 기타( )												기초생활 수급유무		□ 수급 □ 비수급			기초연금 수급유무			□ 수급 □ 비수급
	주거유형	□ 월세 □ 전세 □ 자가 □ 임대주택 □ 친인척 □ 기타( )
지원 계획	대상자 욕구 및 문제 (중복가능)	□ 경제											□ 안전
		□ 주거											□ 교육(취업)
		□ 건강											□ 기타
	필요한 서비스	□ 식사지원 □ 생활지원 □ 주거지원 □ 의료/건강지원 □ 교육/취업지원 □ 심리/정서적 지원 □ 기타( )
	상담내용
지원 결과	주요 지원 결과	공공 지원	의뢰기관			의뢰일		회신일		확정 급여 및 서비스내용											기타
										□ 기초생활보장 □ 차상위지원 □ 긴급복지지원 □ 영유아/노인/장애인/한부모 급여지원 □ 지자체지원 □ 기타(바우처 등)											□ 공공지원 해당없음
		민간 지원	지원일시			지원 내용
지원완료 /점검	지원여부 및 모니터링 계획	지원여부				□ 지원완료 □ 타 기관 의뢰(기관명: ) □ 기타( ) □ 미지원(사유: )
		모니터링 계획				□ 지속적 심리정서적 지원서비스 제공 (제공자 : ) □ 미제공

[개인정보 수집·이용 동의서]

사회복지사업법 제33조 제1항의 제3호 “사회복지 소외계층 발굴 및 민간사회복지자원과의 연계·협력” 업무 수행에 따라 “사회복지 소외계층 발굴 및 복지서비스 지원”을 하고자 사천시사회복지협의회가 다음의 정보를 수집·이용하고, 국가 및 지방자치단체에 당해 업무처리를 위하여 정보를 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
대상자 성명, 대상자 생년월일, 성별, 대상자 주소, 대상자 연락처, 가족사항(관계, 연령, 결혼유무, 동거유무, 직업(월소득)), 대상유형, 기초생활수급유무, 주거유형, 대상자 욕구 및 문제, 필요한 서비스, 확정 급여 및 서비스내용, 민간지원	사회복지 소외계층 발굴 및 복지 서비스 지원	3년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 소외계층 발굴 및 복지 서비스 지원 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( 동의□,  미동의□ )

□ 선택적 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
사진	사회복지 소외계층 발굴 및 복지 서비스 지원	3년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대해 동의를 거부하셔도 회원가입은 가능합니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( 동의□,  미동의□ )

□ 민감정보 처리 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
가족사항(건강상태), 대상자 욕구 및 문제(건강)	사회복지 소외계층 발굴 및 복지 서비스 지원	3년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 소외계층 발굴 및 복지 서비스 지원 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? ( 동의□,  미동의□ )

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는자	제공일자 (주기)	법적근거	제공목적	개인정보 항목	보유기간
시·군·구청, 읍·면·동 행정복지센터, 국민건강보험공단, 한국사회복지협의회	수시	정보주체 동의	사회복지 소외계층 발굴 및 복지 서비스 지원	가족사항(관계, 연령, 결혼 유무, 동거유무, 직업(월소득)), 대상유형, 기초생활수급유무, 주거유형	3년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 소외계층 발굴 및 복지 서비스 지원 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까? ( 동의□,  미동의□ )

※ 만14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요하며 해당 항목을 작성하신 후 서명하시기 바랍니다. ( 동의□,  미동의□ )

법정대리인 성명	(서명 또는 인)	관계		연락처

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